BULLETIN D'ADHESION
nominatif, à nous renvoyer au 04 76 56 34 99 (Fax)
ou par courrier :
Club de CCM, l'Ancienne Eglise
F-
38340 Pommiers la Placette

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Télécopie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .


Industriel : . . . 150 €


Universitaire, Hospitalier, Administration :
. . .75 €


Etudiant :
. . . 70 €